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贵港市港北区“新农合”报销办法
2015-03-10 10:04:00  作者:  来源:宣教科

报销办法

(一)按《港北区新型农村合作医疗医药费报销实施细则(试行)(港北新农合〔20063号)的规定办理报销。

(二)凡参合农民的新农合非直报垫付补偿款,必须转账到患者或其家庭成员的农村信用合作社账号,禁止发放现金,禁止将补偿款转账到其他人的任何金融账号。

(三)在贵港市范围外的非公立医疗机构住院报销的,参合患者须提供该医疗机构纳入当地新农合、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的定点医疗机构之一的相关证明(经新农合经办机构核实的除外)。

(四)各单位必须严格执行《港北区新型农村合作医疗转诊制度》。对未按照转诊制度规定取得转诊证明的住院医疗费用,降20%的报销比例(纳入重大疾病补偿范围的除外)。

    (五)对港北区人民医院和港北区内乡镇卫生院、社区卫生服务机构实行补偿基金预付制,按医疗机构月均住院费用预先支付参合农民补偿资金,保证患病的参合农民住院后及时获得补偿。

(六)港北区人民医院使用《广西新农合报销药物目录》内药品要达到95%以上,乡镇卫生院、社区卫生服务机构要达到100%

(七)参合农民因病情需要使用非《广西新农合报销药物目录》的药品、非《新农合基本检查项目目录》的检查,要实行告知制度,并要求患者签字同意。凡因不实行告知制度而引起参合患者投诉的,经查属实,其发生的药品和检查费用由所在医疗机构自己支付。

(八)凡跨年度住院的,原则上各年度医疗费用应分别结算,不同年度的医疗费用分别报销。若因各年度医疗费用未分别结算,无法区分各年度医疗费用发生额的,则全部按入院当年度的医疗费用予以报销;若入院当年度患者未参合,则不予报销。

(九)医用材料报销按以下规定执行:

1. 国产治疗用医用材料、耗材(含一次性材料)单价超过1000元的,按总额的50%金额进入报销程序;单价超过5000元的,按总额的40%金额进入报销程序。

2. 进口治疗用医用材料、耗材(含一次性材料)单价超过1000元的,按总额的40%金额进入报销程序;单价超过5000元的,按总额的30%金额进入报销程序。

(十)不予支付范围

    1.不予支付的诊疗项目范围

    1)服务项目类

    出诊费、检查治疗加急费(危重病人抢救除外)、院外会诊费、点名手术附加费、优质优价(家庭保健、特殊病房)费、自请特护等特需服务费、自请医生会诊费、自购药品费等,与疾病无关的检查费等{具体按《广西新型农村合作医疗农村常见病、多发病临床诊疗基本标准(试行)》(桂卫农卫〔200718号)审核}

    2)非疾病治疗项目类

    各种美容、健美、减肥、增胖、增高、增效项目;

    ②非功能性整容、矫形手术(包括眼睑下垂、多指、多趾等矫正)费用;

    ③各种医疗咨询、医疗鉴定。

    3)诊疗设备及医用材料类

    ①假肢、义齿、眼镜、助听器等器具费用;

    ②各种自用的保健、按摩、推拿治疗等器械费用。

    4)治疗项目类

    近(弱)视矫正术气功疗法、音乐疗法、保健疗法、营养疗法、磁疗等费用。

    5)各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

    2.不予支付费用的生活服务项目和服务设施范围:

    1)就(转)诊交通费、急救车费;

    2)空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、煤气费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;

    3)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;

    4)膳食费(含营养餐、药膳);

    5)文娱活动费以及其它特需生活服务费用;

    6)生活用品费用。

    3.属下列情形之一者,不予补偿:

    1)报销手续不全或不符合财务制度规定的

2)违法、犯罪发生的费用;

    3)戒毒、戒烟、戒酒发生的费用;

    4)劳动能力鉴定、法医鉴定的费用;

    5)服毒、自杀、自伤、自残、他伤、他杀(经新农合经办机构调查核实,属无故意意识伤害除外)、酗酒、打架斗殴(含夫妻打架等)、计划生育四术、疗养等发生的医药费用;

6)交通事故、车祸(涉事方逃逸除外,但需提供交警部门书面证明)发生的费用;

7)医疗事故、被雇工伤、食物中毒(经新农合经办机构调查核实,属无其他责任人承担医药费用的除外)、职业中毒等发生的费用;

8淋病、梅毒、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、尖锐湿疣等性病治疗发生的费用;

9)各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗费用;

(10)使用进口药品的费用;

(11)各类器官、组织移植的器官源和组织源,以及开展摘取器官、组织移植的器官源和组织源的手术等相关费用;

12免疫规划接种、疫苗(狂犬疫苗除外)、婚检等属公共卫生和保健项目的费用

(13)应当由工伤保险、生育保险基金或其他第三方承担的医疗费用;

14)在医疗机构进行单纯大型医疗设备检查住院的费用;

15未经卫生行政部门批准或备案,或者未经物价部门核准收费价格,擅自开展的治疗项目,以及超过物价部门规定的医疗服务价格收费标准的医疗费用

16)医生认为可以出院而患者不愿出院所发生的医疗费用;

17在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用

18)其它不符合新农合有关规定的费用。

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